Quan điểm về cắt gan trong u Klatskin type I và II

QUAN ĐIỂM VỀ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG ĐIỀU TRỊ U KLATSKIN TYP I VÀ II

Đặt vấn đề: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc u Klatskin typ I và II thường chỉ khoảng 30-36 tháng, và tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ từ 25-40% sau phẫu thuật cắt đường mật để triệt căn ung thư đường mật rốn gan. Trong khi đó, phẫu thuật cắt gan kèm cắt đường mật đã trở thành quy chuẩn điều trị cho u Klatskin typ III và IV, với tỉ lệ triệt căn sau phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt gan, cắt gan HPT I và cắt đoạn TM lên đến 59% (Van Gulik, 2011). Do đó, một số tác giả cho rằng phẫu thuật cắt gan cũng nên được áp dụng cho u Klatskin typ I và II.

Câu hỏi nghiên cứu:

1. 1. Phẫu thuật cắt gan có cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân u Klatskin typ I, II không?

Một phân tích gộp của tác giả Chen (2020) dựa trên 10 nghiên cứu với đầy đủ dữ liệu về thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt gan cho u Klatskin typ I và II. Kết quả cho thấy tỉ lệ phẫu thuật cắt gan giúp tăng tỉ lệ triệt căn (RR=4.45) và tăng thời gian sống thêm (HR=2.15) so với phẫu thuật cắt đường mật truyền thống.

Nguyên nhân được giải thích cho kết quả này là u Klatskin có xu hướng lan vào đường mật trong gan và xâm lấn nhu mô xung quanh. Diện cắt âm tính càng xa thì tiên lượng sống thêm càng tốt, trong khi diện cắt gần u thì tiên lượng sống thêm tương tự như diện cắt R1. Phẫu thuật cắt gan có thể giải quyết được những vấn đề này và cải thiện thời gian sống thêm.

Một lưu ý nhỏ là phẫu thuật cắt gan trong u Klatskin typ II còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu bệnh. Với thể giải phẫu bệnh là khối nốt hoặc xâm nhập, cần phẫu thuật cắt gan, trong khi với thể nhú, cắt đường mật ngoài gan là đủ để cải thiện thời gian sống thêm. Tuy nhiên, việc đánh giá giải phẫu bệnh trong quá trình phẫu thuật là khá khó khăn. Vì vậy, phẫu thuật cắt gan nên được ưu tiên hơn so với phẫu thuật cắt đường mật truyền thống.

2. 2. Hiện nay, phương pháp phẫu thuật cắt gan và điều trị u Klatskin typ I, II được thực hiện như thế nào?

Việc đạt được diện cắt âm tính trong u đường mật là khó. Nhánh đường mật của gan thường đi sát u, và u thường xâm lấn vào ống gan phải và ống gan trái. U cũng thường xâm lấn vào nhánh đường mật HPT IV ở phía trước và nhánh đường mật HPT I ở phía sau. Do đó, đa số tác giả chỉ định phẫu thuật cắt gan mạnh mẽ, trong đó với u Klatskin typ I, II và IIIa, ưu tiên cắt gan phải mở rộng. Với u Klatskin typ IIIb, cắt gan trái hoặc cắt gan trái mở rộng kèm cắt đoạn đường mật HPT I để tăng tỉ lệ triệt căn.

Tuy nhiên, việc cắt gan phải mở rộng và chỉ để lại HPT II và III khiến tỉ lệ không đủ thể tích gan là cao hơn. Thông thường, với u đường mật, thể tích gan còn lại cần từ 25-30%, và trong trường hợp gan bị ảnh hưởng hoặc viêm đường mật, thể tích gan còn lại phải là trên 40%. Trong trường hợp thể tích gan không đủ, phẫu thuật tăng thể tích gan bằng phương pháp PVE có thể được thực hiện, và trong một số trường hợp, cắt cả đoạn đường mật HPT IV nhằm tăng thể tích gan lên tối đa.

Tác giả Neuhaus còn đề xuất phương pháp PT no-touch với ung thư đường mật (PT Neuhaus), bao gồm cắt gan phải mở rộng, cắt u đường mật rốn và và cắt đoạn TM mà không chạm vào u. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống thêm sau 5 năm cho tất cả các giai đoạn sau PT này có thể lên đến 57%

Kết luận

- Phẫu thuật cắt gan kèm cắt đường mật ngoài gan cải thiện thời gian sống thêm cho u Klatskin typ I và II.

- Phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt gan phải mở rộng cho u Klatskin typ I, II và IIIa; cắt gan trái hoặc cắt gan trái mở rộng cho typ IIIb.

Tài liệu tham khảo:

1. Parikh AA, Abdalla EK, Vauthey JN. Operative considerations in resection of hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2005;7(4):254-8. doi: 10.1080/13651820500373093. PMID: 18333202; PMCID: PMC2043101. 2. van Gulik TM, Kloek JJ, Ruys AT, Busch OR, van Tienhoven GJ, Lameris JS, Rauws EA, Gouma DJ. Multidisciplinary management of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor): extended resection is associated with improved survival. Eur J Surg Oncol. 2011 Jan;37(1):65-71. doi: 10.1016/j.ejso.2010.11.008. Epub 2010 Nov 27. PMID: 21115233. 3. Chen RX, Li CX, Luo CH, Zhang H, Zhou T, Wu XF, Wang XH, Li XC. Surgical Strategies for the Treatment of Bismuth Type I and II Hilar Cholangiocarcinoma: Bile Duct Resection with or Without Hepatectomy? Ann Surg Oncol. 2020 Sep;27(9):3374-3382. doi: 10.1245/s10434-020-08453-2. Epub 2020 Apr 9. PMID: 32274664.