Điều trị huyết khối TM cửa

 

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

1.     Tỉ lệ

-        Huyết khối TM cửa chiếm 0.7-1/100,000 dân

-        Tỉ lệ này ở nhóm xơ gan là 2.1-16.2%

2.     Sinh lý bệnh

-        Tam chứng Virchow: Tăng đông máu, tổn thương nội mạch, ứ trệ lưu thông mạch máu là nguyên nhân gây ra huyết khối

-        Bệnh lý thường gặp trong huyết khối TM cửa

o   Xơ gan (28%),

o   Bệnh lý ác tính (27-44%)

o   Nhiễm khuẩn trong ổ bụng, viêm nhiễm ở các cơ quan (tụy, túi mật, ruột) (10%)

o   Tổn thương TM cửa

o   Bệnh lý tăng đông di truyền (20%)

3.     Lâm sàng

-        Đa dạng, thường là không triệu chứng

-        Đau bụng, buồn nôn, nôn, thiếu máu ruột, thậm chí tụt HA và tử vong

-        Hội chứng TALTMC: XHTH do giãn TM thực quản, lách to, cổ chướng

4.     Điều trị

-        Cơ chế thuốc chống đông

-        Phương pháp điều trị

Huyết khối TM cửa KHÔNG kèm xơ gan, u ác tính
Chống đông	Huyết khối ở cả phần khác như TM mạc treo tràng dưới, TM lách Yếu tố nguy cơ không thay đổi được, tình trạng tăng đông kéo dài Huyết khối tăng lên khi điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn	Huyết khối không triệu chứng do tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật gây ra; huyết khối nhỏ, khu trú Nguy cơ chảy máu cao, tình trạng chảy máu đang diễn ra Tiên lượng sống thấp
Phẫu thuật lấy huyết khối, tiêu sợi huyết	Đau bụng kéo dài, huyết khối tiến triển khi điều trị thuốc Hoại tử ruột, nhồi máu tĩnh mạch
Huyết khối TM cửa CÓ xơ gan
Chống đông	Huyết khối ở cả phần khác như TM mạc treo tràng dưới, TM lách Yếu tố nguy cơ không thay đổi được, tình trạng tăng đông kéo dài Huyết khối tăng lên khi điều trị bảo tồn Chờ ghép gan
Điều trị bảo tồn	Huyết khối không triệu chứng do tình trạng nhiễm trùng, phẫu thuật gây ra; huyết khối nhỏ, khu trú Nguy cơ chảy máu cao, tình trạng chảy máu đang diễn ra Tiên lượng sống thấp, xơ gan giai đoạn cuối
Phẫu thuật lấy huyết khối, tiêu sợi huyết	Đau bụng kéo dài, huyết khối tiến triển khi điều trị thuốc Hoại tử ruột, nhồi máu tĩnh mạch
TIPS	Huyết khối TM cửa tắc nghẽn, TALTMC nặng, triệu chứng nặng nề
Huyết khối TM cửa CÓ u ác tính
Chống đông	Đa số các trường hợp
Điều trị bảo tồn	Rất ít, trong trường hợp huyết khối không gây tắc nghẽn, không tiến triển hoặc không chờ ghép gan Nguy cơ chảy máu cao, tình trạng chảy máu đang diễn ra Tiên lượng sống thấp, xơ gan/ung thư gan giai đoạn cuối, không còn chỉ định ghép
Phẫu thuật lấy huyết khối, tiêu sợi huyết	Đau bụng kéo dài, huyết khối tiến triển khi điều trị thuốc Hoại tử ruột, nhồi máu tĩnh mạch

 

Tình trạng	Thuốc chống đông	Thời gian
Do phẫu thuật, nhiễm trùng, liệu pháp hormon	Warfarin Heparin TLPT thấp (lovenox), DOAC	3-6 tháng
Xơ gan	Heparin TLPT thấp Warfarin nếu không dung nạp DOAC: Không khuyến cáo	Không xác định, cần đánh giá nguy cơ chảy máu, huyết khối định kì
Ác tính	Heparin TLPT thấp Warfarin, DOAC nếu không dung nạp	Dùng đến khi điều trị được u, không có yếu tố nguy cơ
Kèm yếu tố nguy cơ thường xuyên (viêm ruột, bệnh tự miễn, tăng đông)	Warfarin hoặc heparin TLPT thấp	Không xác định, cần đánh giá nguy cơ chảy máu, huyết khối định kì
Tự phát	Warfarin hoặc heparin TLPT thấp	Không xác định, cần đánh giá nguy cơ chảy máu, huyết khối định kì

 

Tài liệu tham khảo

1.     Sharma AM, Zhu D, Henry Z. Portal vein thrombosis: When to treat and how?. Vasc Med. 2016;21(1):61-69. doi:10.1177/1358863X15611224