Cổ chướng dưỡng chấp - bạch huyết

  

Tóm tắt

Cổ chướng dưỡng chấp là tình trạng rò dịch bạch huyết giàu lipid vào ổ bụng. Trong đó tình trạng cổ chướng dưỡng chấp sau mổ, chủ yếu do phẫu tích hạch, tạo hình mạch, phẫu thuật vùng tá tụy hay gặp. Nếu không được điều trị đúng cách, chúng có thể gây ra nhiều biến chứng nặng như mất nước, thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn chức năng miễn dịch… Bài viết này nhằm đưa ra tổng quan về cổ chướng dưỡng chấp cũng như các phương pháp điều trị đang được áp dụng hiện nay.

1.     Tổng quan

1.1.  Giải phẫu

Hệ thống bạch huyết (BH) bao gồm các cơ quan lympho, mạch bạch huyết và các hạch bạch huyết (hình 1).

-        Cơ quan bạch huyết

Cơ quan lympho được chia làm 2 nguồn chính là cơ quan lympho trung ương (tuyến ức, tủy xương) và cơ quan lympho ngoại vi.

o   Tuyến ức được tạo nên bởi các tế bào dạng lympho và các tế bào dạng biểu mô. Tuyến ức không tham gia trực tiếp vào quá trình đáp ứng miễn dịch, nhưng đã là môi trường cho quá trình phân chia, biệt hóa của dòng lympho bào T. Tại đây các tiền thân của dòng lympho T được đổi mới các dấu ấn bề mặt, sau đó được đưa vào máu và đi tới các mô lympho ngoại vi.

o   Tủy xương không phải là cơ quan dạng lympho nhưng là nơi sản sinh TB gốc đa năng, tiền thân của các TB có thẩm quyền miễn dịch và các TB máu khác.

-        Mạch bạch huyết

Mạch bạch huyết bắt đầu từ mao mạch bạch huyết. Bạch huyết được hình thành từ dịch mô, lưu thông trong mao mạch BH, đến tĩnh mạch BH và hạch BH, nhận thêm tế bào lympho để vào tuần hoàn qua ống ngực và ống bạch huyết.

-        Hạch bạch huyết

Là cấu trúc hình hạt đậu, kích thước khoảng 1-25mm ở dọc mạch bạch huyết. Chúng là các cơ quan tạo tế bào (TB) lympho để bảo vệ cơ thể và dự trữ bạch huyết. Cấu trúc của hạch bạch huyết gồm có: Vỏ xơ, xoang quanh nang, vùng cận vỏ và vùng tủy.

Hình 1. Các cơ quan bạch huyết trong cơ thể

1.2.  Tuần hoàn bạch huyết

-        Hệ tuần hoàn bạch huyết có vai trò thu nhận lượng dịch và một ít protein được lọc vào khoảng kẽ và vận chuyển trả lại tuần hoàn hệ thống, điều hòa đáp ứng miễn dịch bằng cả cơ chế dịch thể và tế bào và hấp thu lipid trong ruột. Ước tính lượng protein được trở lại tuần hoàn hệ thống từ hệ bạch huyết khoảng 1/4-1/2 tổng lượng protein trong máu. Các mao mạch bạch huyết hợp lại tạo thành các mạch bạch huyết lớn hơn dẫn lưu qua các hạch bạch huyết vùng đổ vào ống bạch huyết phải (1/4 người trên phải) hoặc ống ngực (3/4 còn lại) (hình 2).

Hình 2. Tuần hoàn hệ bạch huyết trong cơ thể

 

-        Các yếu tố làm tăng lưu lượng bạch huyết thường là các yếu tố làm tăng dịch lọc qua hệ mao mạch như:

o   Tăng áp suất hoặc tính thấm mao mạch

o   Giảm áp suất keo huyết tương

o   Tăng áp suất keo dịch kẽ.

o   Tăng khối lượng tuần hoàn: uống nhiều nước có thể làm dịch bạch huyết tăng đến 20%

-        Lưu lượng bạch huyết và bơm bạch huyết tăng lên khi giảm lưu lượng tuần hoàn để bù lại thể tích máu và trong các trường hợp xơ gan, bỏng.

-        Bên cạnh 2 hệ thống bạch huyết sau phúc mạc chính mà tận cùng ở bể dưỡng chấp, bao gồm 2 thân bạch huyết lưng, bạch huyết ruột (đi từ ruột, dạ dày, tụy và lách), các tác giả còn phát hiện hệ bạch huyết gan. Hệ bạch huyết gan không nhận bạch huyết từ đường tiêu hóa và không có dưỡng chấp. Vì vậy, trong trường hợp rò bạch huyết gan sau mổ cắt dạ dày hoặc phẫu thuật gan mật thì chỉ có dịch bạch huyết chảy ra.

1.3.  Tính chất của dịch bạch huyết

-        Dịch bạch huyết: là dịch có nguồn gốc từ khoảng gian bào, thành phần gồm nhiều tế bào lympho và đại thực bào, và lượng nhỏ protein huyết thanh. 

-        Dưỡng chấp (Chyle): là hỗn hợp của dịch bạch huyết và chylomicron từ mạch bạch huyết ruột non, thường thấy ở các mạch bạch huyết mạc treo ruột non, ở bể dưỡng chấp và ống ngực, thành phần chylomicron làm dưỡng chấp có màu trắng sữa.

-        Thành phần của dịch dưỡng chấp

Tính chất Trắng sữa, vô khuẩn Kiềm nhẹ pH 7,4-7,8 Tỉ trọng riêng 1,012-1,025 Hạt cầu mỡ Tế bào Lympho, chủ yếu tế bào T 0,4-7 G/L

Thành phần Protein toàn phần 20-40 g/L Albumin: 10-30 g/L Globulin: 10-15 g/L Fibrinogen: 150-250 mg/L Tổng chất béo 10-60 g/L Triglycerid > huyết thanh Cholesterol < huyết thanh Cholesterol/Triglycerid <1 Glucose 2-11 mmol/L Urea 1-3 mmol/L Điện giải như huyết tương, nồng độ Ca thấp hơn Có thể có enzyme tụy ngoại tiết

-        Các chylomicron được hình thành từ các acid béo chuỗi dài (LCT). Các triglycerid chuỗi dài (>12C) sau khi tiêu hóa bằng lipase tụy tạo thành các acid béo chuỗi dài sẽ được các hạt micelle muối mật vận chuyển tới tế bào biểu mô ruột. Tại đây, chúng sẽ được tái ester hóa và vận chuyển trong hệ bạch huyết dưới dạng các chylomicron (hình 3). Trong khi đó, các acid béo có số C <10 được vận chuyển trực tiếp vào hệ tĩnh mạch cửa và gắn với albumin. Khi lượng acid béo chuỗi dài (LCT) trong khẩu phần tăng lên, nồng độ cao hơn của LCT trong nhũ trấp lòng ruột sẽ làm tăng tỉ lệ MCT hấp thu qua tuần hoàn bạch huyết. Đây là một trong những cơ chế quan trọng để cho thực hành sử dụng các sản phẩm có chứa nhiều MCT thay vì LCT nhằm hạn chế dưỡng chấp thoát qua hệ bạch huyết.

Hình 3. Con đường chuyển hóa của các acid béo trong cơ thể

1.4.  Các dạng rò bạch huyết

-        Tổn thương của hệ bạch huyết sẽ gây ra rò dịch bạch huyết sau mổ. Rò bạch huyết sau mổ (lymphatic leakage) được chia thành nhiều loại như sau (hình 4):

o   Cổ chướng bạch huyết (lymphatic ascites)

o   Nang bạch huyết (có thể có ở khoang phúc mạc hoặc các mô mềm khác không chỉ ở khoang sau phúc mạc)

o   Chảy dịch bạch huyết (lymphorrhea)

o   Đường rò bạch huyết (lymphatic fistula)

o   Dạng khác: Cổ chướng dưỡng chấp (chylous ascite), chảy dịch dưỡng chấp (chylorrhea), rò dưỡng chấp sau phúc mạc (chyloretroperitoneum)…

Hình 4. Các dạng tổn thương của hệ bạch huyết

-        Cổ chướng dịch bạch huyết (lymphatic ascite): là tụ dịch bạch huyết màu trong hoặc vàng chanh với BUN và Creatinin tương tự huyết tương. Nồng độ Triglycerid trong dịch thấp kể cả sau khi ăn bữa ăn nhiều chất béo. Hay gặp khi nạo vét hạch chậu và hạch quanh ĐMCB trên các phẫu thuật ung thư tiết niệu-sinh dục và ung thư phụ khoa. Hầu hết các phẫu thuật nạo vét hạch dẫn tới rò mạch bạch huyết, nhưng thường tự ngừng mà không gây ra cổ chướng. 8,2% bệnh nhân có cổ chướng dịch bạch huyết nhưng chỉ hơn ½ số BN này cần can thiệp.

-        Nang bạch huyết: Nang hoặc kén bạch huyết là nang chứa dịch bạch huyết trong, không có phản ứng viêm hoặc u hạt ở vị trí rò. Kén bạch huyết thường xuất hiện 3-8 tuần hoặc thỉnh thoảng 1 năm sau phẫu thuật. Nang bạch huyết gặp sau nhiều phẫu thuật ở nhiều bộ phận: khung chậu, trung thất, cổ, hố nách và các mạch ngoại biên. Nang bạch huyết khung chậu thường liên quan tới nạo vét hạch chậu và ghép thận. Hầu hết kén bạch huyết không có triệu chứng, không được chẩn đoán và tự liền không cần điều trị. Khoảng 4-7% các trường hợp có triệu chứng do rối loạn tái hấp thu dịch. Đường kính trung bình của kén thường trên 5 cm. Cần can thiệp khi BN đau, nhiễm khuẩn, chảy dịch bạch huyết qua vết thương hoặc đè ép vào các cấu trúc quan trọng.

-        Chảy dịch bạch huyết: Chảy dịch bạch huyết là dịch thấm bạch huyết chảy qua vết thương từ các tổn thương nhẹ của mạch bạch huyết. Chảy dịch bạch huyết sau chấn thương hoặc ở sâu trong cơ thể có thể tự liền trong hầu hết các trường hợp hoặc chuyển thành dạng cổ chướng bạch huyết, nang bạch huyết. Chảy dịch bạch huyết có thể gặp sau phẫu thuật tái tạo mạch máu như phẫu thuật tái tạo động mạch đùi nông và khoảng 10-16% sau khi ghép mạch bắc cầu dưới dây chằng bẹn.

-        Đường rò bạch huyết: Đường rò bạch huyết bao gồm rò bạch huyết qua da và rò trong phúc mạc. Rò qua da có thể tạo nên chảy dịch bạch huyết, chảy dịch dưỡng chấp hoặc các hình thái rò khác. Rò trong phúc mạc là một nguyên nhân của cổ chướng bạch huyết và nang bạch huyết. Chẩn đoán khách quan của đường rò bạch huyết trên chụp mạch bạch huyết hoặc chụp nhấp nháy đồ hệ bạch huyết (scintigraphy). Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy đường rò hình thành sau 48 giờ rò liên tiếp, đường rò hình thành có thể do tăng áp lực của mạch bạch huyết hoặc trào ngược từ vị trí rò vào các mao mạch bạch huyết làm giãn các mạch bạch huyết và phá hủy cấu trúc bình thường của mô và da.

-        Cổ chướng dưỡng chấp

            Cổ chướng dưỡng chấp sau phẫu thuật hay tràn dưỡng chấp phúc mạc là sự tích tụ dịch dưỡng chấp trong khoang phúc mạc. Dịch rò giàu triglycerid (> 200mg/dl), không mùi, tính kiềm và vô khuẩn. Triệu chứng tràn dịch dưỡng chấp thường gặp khoảng 4,1 ngày sau phẫu thuật do khẩu phần ăn vào từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật, thường gặp do tổn thương ống ngực, bể dưỡng chấp hoặc các nhánh lớn.

            Các cơ chế bao gồm: rò trực tiếp qua đường rò bạch huyết phúc mạc kèm theo bất thường mạch bạch huyết sau phúc mạc; rò dưỡng chấp qua thành bạch mạch sau phúc mạc mà không thấy đường rò; rò bạch huyết sau khi giãn vỡ mạch bạch huyết thành ruột và mạc treo ruột do tắc mạch bạch huyết tại mạc treo, bể dưỡng chấp hoặc ống ngực.

 

2.     Chẩn đoán

2.1.  Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

-        Đa số các trường hợp được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Trong đó cần phân biệt cổ chướng dưỡng chấp và cổ chướng bạch huyết để xác định nguyên nhân và định hướng biện pháp điều trị (bảng 1).

 

Đặc điểm	Cổ chướng bạch huyết	Cổ chướng dưỡng chấp
Màu sắc	Trong hoặc vàng chanh, giống huyết tương	Dịch dưỡng chấp trắng sữa, không mùi và giàu triglycerid
Lâm sàng	Triệu chứng: chướng bụng, khó thở, đau kéo dài, nôn, buồn nôn, suy dinh dưỡng. Cần loại trừ các biến chứng khác sau phẫu thuật như cổ chướng ác tính, chảy máu ổ bụng, cổ chướng nước tiểu do tổn thương bàng quang...
Test cản quang đường uống (bữa ăn nhiều chất béo):	Dịch bạch huyết <1ml/phút lúc nhịn đói trước mổ nhưng có thể tăng lên hơn 200 ml/ phút sau bữa ăn bình thường. Sự tăng nhanh lượng dịch hoặc thay đổi tính chất từ trong sang dịch trắng sữa à rò bạch huyết. Một vài chất đánh dấu như sudan đen và Carbon 13, Iod 123 có thể phối hợp với bữa ăn nhiều chất béo để phát hiện đường rò.
Chụp bạch mạch	Có thể dùng đường vào ở mu bàn chân hoặc hạch bẹn. Chụp bạch mạch can thiệp ống ngực là kĩ thuật phổ biến điều trị rò dưỡng chấp tái phát ở lồng ngực.
Dịch chọc dò Tiêu chuẩn chẩn đoán	Hiện tại chưa có tiêu chuẩn đánh giá rò bạch huyết. Dịch này hay gặp trong trường hợp rò bạch huyết gan gan. Nồng độ triglycerid thấp hơn dịch dưỡng chấp	Tính chất dịch trong hoặc trắng sữa, không mùi, tính kiềm, vô khuẩn Nồng độ Triglycerid cao (>110 mg/dl) Nồng độ protein 3 g/dL pH > 7.5 Tỉ lệ Triglycerid/Cholesterol >1
Biến chứng của rò bạch huyết	Đau và kéo dài thời gian nằm viện: Thường gặp nhất Mất dịch, triglyceride, tế bào lympho và immunoglobulin à mất nước, thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn miễn dịch. Hậu quả rò bạch huyết kéo dài là protein suy giảm (Suy kiệt, ảnh hưởng tới liền vết thường, nhiễm trùng…), hạ natri huyết, mất nước, suy giảm miễn dịch, tràn dịch màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi… Tăng nguy cơ nhiễm trùng Rò dưỡng chấp gây mất dịch dưỡng chấp hay gây thiếu hụt dinh dưỡng nhiều hơn, rối loạn miễn dịch và các biến chứng khác Biến chứng do chèn ép các cơ quan thiết yếu
Nguyên tắc điều trị	Hiện chưa có hướng dẫn chính thức điều trị rò dưỡng chấp. Trước khi điều trị, cần đánh giá cụ thể từng bệnh nhân cân nhắc tới sự kéo dài thời gian nằm viện, sự chấp nhận và tuân thủ các phương pháp điều trị như nhịn ăn, tiết chế, tình trạng sức khỏe tổng quát, tình trạng vết mổ, nhiễm trùng,.. Các phương pháp điều trị nên đi từ thử điều trị bảo tồn nhiều tuần tới tối đa 2 tháng, can thiệp và phẫu thuật (hình 4).
	Can thiệp dinh dưỡng như (low fat và giàu MCT) ít có ý nghĩa. Theo kinh nghiệm, thông thường chỉ cần giảm lượng dịch truyền vào	Điều trị bảo tồn bao gồm: -        Dinh dưỡng tiết chế (chế độ ăn ít chất béo, bổ sung triglycerid chuỗi trung bình), nhịn ăn hoàn toàn và dinh dưỡng tĩnh mạch. -        Sử dụng thuốc (đồng vận somatostatin, lợi tiểu, ...) -        Chọc tháo dịch và tiêm xơ, băng áp lực… Chỉ định can thiệp được đưa ra sớm hơn trong các trường hợp sau: -        Rò kéo dài trên 2 tuần -        Lượng dịch rò >1l sau 1 tuần điều trị bảo tồn -        Bệnh nhân gặp biến chứng về chuyển hóa -        Rò tái phát

Bảng 1. Phân biệt rò bạch huyết và rò dưỡng chấp

2.2.  Các phương pháp điều trị rò dưỡng chấp

2.2.1.     Bước 1: Dinh dưỡng đường miệng

-                  Dinh dưỡng điều trị rò dưỡng chấp dựa trên lý thuyết khi giảm lưu lượng dưỡng chấp sẽ góp phần làm liền chỗ rò. Đây là bước đầu tiên trong điều trị rò dưỡng chấp. Bao gồm 2 phương pháp chính là chế độ ăn low-fat và sử dụng chất béo chuôi trung bình (MCT)

-                  Mục tiêu của dinh dưỡng điều trị:

o   Giảm lượng dịch rò

o   Bồi phụ dịch và điện giải

o   Duy trì hoặc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, dự phòng suy dinh dưỡng

o   Thời gian dinh dưỡng điều trị trong y văn có thể từ 1-24 tuần

-                  Chỉ định: Rò dưỡng chấp cung lượng dưới 1000 ml/ngày.

2.2.1.1.          Bước 1.1: Chế độ ăn low fat

-                  Gần như không thể có chế độ ăn nào loại bỏ hoàn toàn chất béo, định nghĩa thực phẩm không chất béo là hàm lượng chất béo <0.5 g/ một khẩu phần. Chế độ ăn low fat được coi là giải pháp được ưu tiên hơn.

-                  Chế độ ăn low fat sử dụng các thực phẩm sau:

o   Thịt bê nạc, thịt lợn nạc, ức gà, tôm biển, ngao, lòng trắng trứng

o   Gạo xay sát kỹ, khoai lang

o   Bột lọc: bột sắn, bột dong, bột gạo, miến dong tráng không dầu, bánh bột lọc, thạch rau câu …

o   Rau: Các loại rau có lá

o   Quả: Các loại quả, trừ quả bơ và 1 số quả có hàm lượng chất béo cao

2.2.1.2.          Bước 1.2: MCT

-                  Chế độ ăn đường miệng có bổ sung MCT thường áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt và có quyết tâm duy trì chế độ ăn không chất béo. Để đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cần ăn bữa chính đầy đủ, thêm bữa phụ và có thể cần các sản phẩm bổ sung vi chất cũng như theo dõi sát tình trạng dinh dưỡng.

-                  Các thực phẩm được sử dụng bao gồm:

o   Dầu dừa, dầu cọ (không ưu tiên)

o   Thức uống: Portagen (87% MCT), Nutren 2.0 (75% MCT), hoặc Peptamen (70% MCT), pregestimil (55 %)

o   Có thể phối hợp với dịch truyền như lipofundin, smoflipid, nutriplex peri

Lưu ý: Cần bổ sung 2-4% tổng năng lượng đến từ acid béo thiết yếu – linoleic acid (40-80 kcal/ khẩu phần 2000 kcal/ ngày), hoặc tối thiểu 100 g nhũ dịch lipid dầu đậu nành (500 ml dung dịch 20% chứa 50% LA) / tuần. Linoleic là acid béo quan trọng trong các acid béo thiết yếu, cơ thể có thể tổng hợp acid linolenic và arachidonic từ linoleic khẩu phần. Linoleic có ở dầu thực vật đặc biệt là dầu hướng dương, dầu ngô, dầu hoa rum.

 

2.2.2.     Bước 2: Nuôi dưỡng tĩnh mạch

-        Mục đích: Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn làm giảm lượng dịch bạch huyết đồng thời cung cấp dịch, điện giải, tăng cường áp suất keo của huyết tương và tăng cường hấp thu của phúc mạc. Trong một vài nghiên cứu sự kết hợp giữa dinh dưỡng TM và và somatostain đem đến hiệu quả đáng kể trong rò bạch huyết.

-        Chỉ định: Dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định ở một vài trường hợp khi mất chức năng đường ruột, rò cung lượng cao (>1000ml/ ngày) hoặc rò không cải thiện bằng dinh dưỡng đường ruột.

-        Nhược điểm:

o   Không phải bao giờ cũng hiệu quả và kèm theo nhiều biến chứng như nhiễm trùng, tắc mạnh, ứ mật hoặc rối loạn sự toàn vẹn niêm mạc ruột.

o   Yêu cầu nhịn ăn uống, giá thành cao và cần nuôi dưỡng dài ngày đường tĩnh mạch trung tâm. Chưa có bằng chứng về sự ưu thế của dinh dưỡng tĩnh mạch.

-        Dịch truyền được sử dụng: lipofundin, smoflipid, nutriplex peri

2.2.3.     Điều trị bổ trợ:

2.2.3.1.          Somatostatin

-        Cơ chế chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu cho rằng octreotide làm giảm sản xuất dịch bạch huyết và co mạch bạch huyết. Ngoài ra do các receptor của somatostatin có ở nhiều nơi như tụy, mạch máu và đường tiêu hóa, nên có một số tác giả cho rằng chúng gây co thắt tế bào cơ trơn của mạch máu, giảm tiết và tăng hấp thu dịch dạ dày, tụy và dịch tiêu hóa

-        Octreotide có thời gian bán hủy dài hơn, là thuốc được sử dụng để kiểm soát lưu lượng bạch huyết, lưu lượng thường giảm sau 24-72 h dùng thuốc.

2.2.3.2.          Dẫn lưu, chất xơ hóa bạch huyết

-        Dẫn lưu làm giảm triệu chứng liên quan đến rò bạch huyết, thường được chỉ định trong cổ chướng bạch huyến, nang bạch huyết, cổ chướng dưỡng chấp… Đây cũng là biện pháp quan trọng nhằm đánh giá lượng dịch rò và đề ra phương pháp điều trị. Một số các chất xơ hóa như doxycycline, tetracycline, bleomycin, OK-432, povidone-iodine, lipiodol và ethanol có thể giảm đáng kể tỉ lệ tái phát.

2.2.4.     Điều trị can thiệp

2.2.4.1.          Bước 3.1: Phẫu thuật

-        Chỉ định:

o   Rò kéo dài trên 2 tuần

o   Lượng dịch rò >1l sau 1 tuần điều trị bảo tồn

o   Bệnh nhân gặp biến chứng về chuyển hóa

o   Rò tái phát

-        2 phương pháp điều trị trong phẫu thuật là tạo shunt phúc mạc – tĩnh mạch (peritoneovenous shunt) và phẫu thuật thắt đường rò qua trợ giúp của chụp bạch huyết. Trong trường hợp không phát hiện ra đường rò, có thể dùng keo fibrin để gây tắc kênh bạch huyết.

-        Ưu điểm:

o   Phát hiện được trực tiếp điểm rò

-        Nhược điểm:

o   Tỉ lệ thành công thấp do phát hiện đường rò khó khăn

o   Nhiều tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu thuật: rối loạn phân bố dịch, điện giải, nhiễm trùng…

2.2.4.2.          Bước 3.2: Chụp mạch, nút mạch

-        Gần đây, can thiệp nút mạch bạch huyết đang trở thành một xu hướng mới trong điều trị rò dưỡng chấp sau mổ. Chụp mạch kèm nút bằng lipiodol có thể làm giảm rò bạch huyết ở các bệnh nhân cổ chướng dưỡng chấp. Lipiodol được sử dụng nhiều trong các thủ thuật can thiệp mạch là một chất làm tắc mạch. Ngoài ra, lipiodol có thể tạo ra phản ứng viêm tại chỗ ở mô xung quanh, giúp đóng đường rò. Tỉ lệ thành công khi nút mạch là 52%, và tỉ lệ này cao hơn ở nhóm mà xác định rõ đường rò.

-        Các phương pháp tiếp cận bao gồm:

o   Nút/xơ hóa trực tiếp đường rò (DLE/DLS)

o   Nút qua da (ALVE)

o   Xơ hóa mạch bạch huyết qua da (ALVD/ALVS)

o   Nút xuyên cấu trúc đến hạch (TNE)

-        Nút mạch bạch huyết còn đặc biệt hữu ích trong rò bạch huyết gan. Nguyên nhân của rò bạch huyết gan là tổn thương bạch mạch trước bể dưỡng chấp tại rốn gan. Đây là một biến chứng rất hiếm gặp. Nếu như các phương pháp bảo tồn thất bại thì chụp bạch huyết qua nhu mô gan sẽ được áp dụng. Các phương pháp can thiệp gây tắc bạch mạch đề điều trị rò bạch mạch của gan cũng đã được báo cáo, tuy nhiên do bạch mạch của gan kích thước nhỏ nên việc can thiệp chọn lọc giống như can thiệp ống ngực còn gặp nhiều hạn chế và rất khó khăn. Vì vậy, gần đây, điều trị can thiệp bạch mạch của gan không thực hiện chụp bạch mạch qua hạch bẹn hai bên mà bạch mạch được chụp và can thiệp xuyên nhu mô gan.

3.     Kết luận

            Tổng kết lại, rò dưỡng chấp là một tình trạng không thường gặp tuy nhiên có tác động rất lớn tới tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe thể chất của bẹnh nhân. Điều trị bao gồm điều trị các bệnh lý nền, hỗ trợ liền đường rò bằng các biện pháp dinh dưỡng, ngoài ra còn có thể dùng thuốc, can thiệp hoặc phẫu thuật. Điều trị dinh dưỡng có thể nhịn ăn uống và dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hoặc giảm lượng dịch rò bằng dinh dưỡng đường ruột đặc biệt bổ sung MCT. Trong y văn hiện tại chưa có bằng chứng để chứng minh ưu việt của mỗi biện pháp trong điều trị, vì thế cần tiếp cận cá thể hóa mỗi bệnh nhân theo từng cách riêng biệt.

 

 

Tài liệu tham khảo

1.     Bhardwaj R, Vaziri H, Gautam A, Ballesteros E, Karimeddini D, Wu GY. Chylous Ascites: A Review of Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. J Clin Transl Hepatol. 2018;6(1):105-113. doi:10.14218/JCTH.2017.00035

2.     Lv S, Wang Q, Zhao W, et al. A review of the postoperative lymphatic leakage. Oncotarget. 2017;8(40):69062-69075. Published 2017 Apr 20. doi:10.18632/oncotarget.17297

3.     Weniger M, D'Haese JG, Angele MK, Kleespies A, Werner J, Hartwig W. Treatment options for chylous ascites after major abdominal surgery: a systematic review. Am J Surg. 2016;211(1):206-213. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.04.012

4.     Nguyen TK, Luong TH, Nguyen NC, Nguyen HH, Nguyen NH, Trinh HS. Successful minimal invasive treatment of chylous ascites following pancreaticoduodenectomy: A case report and review of literature. Ann Med Surg (Lond). 2021;66:102451. Published 2021 May 28. doi:10.1016/j.amsu.2021.102451

5.     Nguyen TK, Luong TH, Nguyen NC, et al. Hepatic lymphorrhea following pancreaticoduodenectomy: Preliminary diagnosis and treatment experience from case series of four patients. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102648. Published 2021 Jul 29. doi:10.1016/j.amsu.2021.102648

6.     Bhardwaj R, Vaziri H, Gautam A, Ballesteros E, Karimeddini D, Wu GY. Chylous Ascites: A Review of Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. J Clin Transl Hepatol. 2018;6(1):105-113. doi:10.14218/JCTH.2017.00035