Biến chứng sớm sau ghép thận

 

1. Biến chứng về mạch máu

• Hematomas (chảy máu): Thường xuất hiện chảy máu từ miệng nối ĐM (Động Mạch) và TM (Tĩnh Mạch).
  • Triệu chứng lâm sàng: Vùng hố thận ghép căng, gây chảy máu đỏ tươi và máu cục từ ổ bụng, có thể có chảy máu qua vết mổ.
  • Siêu âm: Có sự tụ máu quanh thận ghép và hố chậu.
  • Xử trí: Phải mở lại để tìm vị trí chảy máu và tiến行 cầm máu.
• Tắc và hẹp mạch máu thận ghép:
  • Thường gặp tắc ở Tĩnh Mạch nhiều hơn ở Động Mạch, và nguyên nhân thường là do huyết khối. Chẩn đoán dựa trên siêu âm doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính.
  • Huyết khối Động Mạch thận ghép:
    • Nguyên nhân: Thường xảy ra do tổn thương lớp nội mạc Động Mạch trong quá trình lấy thận. Có thể xảy ra do lòng mạch nhỏ, xoắn vặn mạch máu khi ghép hoặc do chất lượng mạch máu của người nhận, kỹ thuật nối Động Mạch...
    • Xử trí:
      • Nếu phát hiện trong quá trình mổ, cần làm lại miệng nối mạch máu.
      • Nếu phát hiện sau mổ: thường không thể cứu thận ghép, phải cắt bỏ thận.
  • Huyết khối Tĩnh Mạch thận ghép:
    • Thường xảy ra trong tuần đầu sau ghép, gây tắc Tĩnh Mạch thận nhanh chóng dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận và suy giảm chức năng thận.
    • Nguyên nhân: có thể do gập góc hoặc hẹp miệng nối, tụ dịch chèn ép Tĩnh Mạch...
    • Triệu chứng lâm sàng: thường xuất hiện đột ngột tiểu máu, tiểu ít hoặc không tiểu kèm theo đau vùng thận ghép gia tăng. Có thể có huyết khối Tĩnh Mạch sâu ở chi dưới.
    • Siêu âm: thận ghép tăng kích thước và không có dòng chảy Tĩnh Mạch, trong khi ở Động Mạch có dòng chảy tràn ngược.
    • Xử trí:
      • Can thiệp sớm để gỡ huyết khối. Tuy nhiên, do tình trạng huyết khối Tĩnh Mạch trong thận lan rộng rất nhanh, nên khó tránh khỏi việc cắt bỏ thận.
      • Một số trường hợp thận ghép bị vỡ do huyết khối Tĩnh Mạch gây xuất huyết và có khối máu tụ lớn xung quanh thận, bệnh nhân có triệu chứng sốc mất máu -> Cắt thận cấp cứu là giải pháp duy nhất.

2. Biến chứng về tiết niệu

• Rò nước tiểu:
  • Thường xuất hiện vài ngày sau ghép.
  • Nguyên nhân: do miệng nối Niệu Quản - Bàng Quang không kín, thường liên quan đến kỹ thuật cắm Niệu Quản vào Bàng Quang (rò sớm 1-4 ngày sau mổ) hoặc rò muộn (5-10 ngày) thường do hoại tử, thiếu máu đoạn xa của Niệu Quản.
  • Triệu chứng lâm sàng: nước tiểu có thể tụ lại xung quanh thận, vùng sau màng bụng hoặc chảy ra từ vết mổ.
  • Xử trí:
    • Nếu rò ít và không có biểu hiện nhiễm trùng, tiến hành dẫn lưu chất ổ bụng.
    • Nếu rò nhiều, cần can thiệp lại. Phương pháp xử trí phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng tại chỗ và tình trạng hoại tử của Niệu Quản:
      • Cắm lại niệu quản.
      • Mở thông thận ra da, có thể giải quyết được 40% trường hợp lỗ rò nhỏ ở đoạn Niệu Quản xa.
      • Nếu rò tái phát sau can thiệp (thường do Niệu Quản tiếp tục hoại tử) -> nối Niệu Quản của người nhận vào Bàng Quang thận ghép.

• Tắc niệu quản:

  • Nguyên nhân tắc niệu quản có thể bao gồm máu cục, NQ bị xoắn vặn, đường hầm quá chật hoặc sỏi NQ ở thận ghép bị sót.
  • Để hạn chế mất chức năng thận, việc mở lại tắc niệu quản càng sớm càng tốt.
    • Mở thông thận qua da ngay để chuyển lưu nước tiểu và phục hồi chức năng thận.
    • Xử trí nguyên nhân gây tắc bằng cách trồng lại niệu quản, lấy sỏi hoặc nối bể thận ghép với niệu quản của người nhận.

  • Đái máu:

  • Là biến chứng thường gặp sau quá trình ghép thận, thường xảy ra sau khi tiến hành cắm lại niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Leadbetter Politano hơn là kỹ thuật Lich Grégoir.
  • Xử trí đái máu bằng cách rửa bàng quang liên tục hoặc ngắt quãng. Đái máu ít thường tự hết trong vòng 1-2 ngày. Nếu đái máu nhiều và hình thành cục máu đông trong bàng quang, cần theo dõi và tiếp tục rửa bàng quang để tránh căng giãn quá mức ở những bệnh nhân ghép thận có bàng quang co nhỏ do lâu ngày không hoạt động. Không nên soi bàng quang để lấy máu cục vì có nguy cơ gây vỡ bàng quang và rò miệng nối niệu quản - bàng quang.
  3. Nhiễm trùng vết mổ:
     • Nguyên nhân thường là do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, khiến vết mổ dễ bị nhiễm trùng.
     • Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng vết mổ bao gồm sưng nề vết mổ và tụ dịch nhiều.
     • Xử trí bằng cách thay băng theo nguyên tắc vô khuẩn kết hợp với kháng sinh dự phòng.

  III. CÁC BIẾN CHỨNG VỀ MIỄN DỊCH

1. Thải ghép tối cấp:
• Nguyên nhân thải ghép tối cấp thường là do hiện diện kháng thể độc tế bào có nồng độ cao trong huyết thanh của người nhận, chống lại các kháng nguyên của người cho (đặc biệt là kháng nguyên HLA) thường xuất hiện trên tế bào nội mô mạch máu của thận ghép.
• Chẩn đoán thải ghép tối cấp dựa trên các dấu hiệu lâm sàng như mất chức năng thận nguyên phát hoặc ngưng đột ngột nước tiểu.
• Cận lâm sàng có thể sử dụng siêu âm Doppler thận ghép để đánh giá tưới máu nhu mô thận và loại trừ nguyên nhân do huyết khối động hoặc tĩnh mạch thận.
• Giải phẫu bệnh, bao gồm đại thể và vi thể, cũng được sử dụng để chẩn đoán thải ghép tối cấp.
• Điều trị thải ghép tối cấp thường là cắt bỏ thận ghép vì nguy cơ hoạt hóa đông máu thứ phát có thể dẫn đến đông máu nội mạch, cơ địa chảy máu và vỡ thận ghép. Để dự phòng, có thể thực hiện các biện pháp như phản ứng chéo trước ghép, hấp phụ miễn dịch, IV Ig, rituximab hoặc cắt lách.
• 2. Thải ghép cấp 2.1. Thải ghép cấp tế bào

  Chẩn đoán:

  • Lâm sàng: Thải ghép cấp tế bào là hình thức thường gặp nhất và thường xảy ra giữa ngày thứ 10 và tháng thứ 3 sau khi ghép thận.
    • Triệu chứng bao gồm mệt mỏi toàn thân, sốt, đau thận ghép (do phản ứng viêm của mô phúc mạc quanh thận ghép), tăng huyết áp và có hoặc không có triệu chứng thiểu niệu.
    • Trong giai đoạn sớm sau ghép, có thể xảy ra ngừng giảm mức độ creatinine huyết thanh, dù trước đó chức năng thận đang cải thiện.
  • Cận lâm sàng:
    • Tăng creatinine huyết thanh lên trên 20% so với trị số cơ bản trước đó.
    • Có thể giảm hoặc không giảm natri niệu.
    • Sử dụng các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm Doppler thận ghép, xạ hình thận, chụp cắt lớp ổ bụng) để loại trừ các biến chứng mạch máu hoặc đường niệu là nguyên nhân gây rối loạn chức năng thận.
    • Sinh thiết thận được thực hiện khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Thải ghép cấp tế bào thường bao gồm hai thành phần: viêm ống thận và thâm nhiễm viêm mô kẽ, và/hoặc viêm nội mô mạch máu.

  Điều trị:

  • Nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh nhân ghép thận là kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch.
  • Khi xảy ra thải ghép cấp, cần tăng cường thuốc ức chế miễn dịch ngay.
    • Bắt đầu liều tấn công corticosteroid ngay: Methylprednisolone 250-500mg/ngày x 3 ngày liên tiếp. Nếu diễn biến lâm sàng không thuận lợi, cần tiến hành sinh thiết thận để đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị tiếp theo.
    • Nếu có kết quả sinh thiết thận, việc điều trị chống thải ghép có thể dựa trên phân loại Banff:
      • Độ 1: Thải ghép ống thận-mô kẽ, nhạy cảm với corticosteroid -> điều trị liều tấn công mỗi ngày trong vòng 3-5 ngày.
      • Độ 2 và 3: Thải ghép có thành phần mạch máu, có thể kháng corticosteroid -> Cần điều trị với kháng thể độc lympho bào như thymoglobulin, ATG (antithymocyte globulin) hoặc OKT3.

  2.2. Thải ghép cấp dịch thể Chẩn đoán:

  • Rối loạn chức năng thận ghép.
  • Có sự hiện diện của kháng thể lưu hành đặc hiệu chống lại người cho, thường là kháng nguyên HLA của người cho.
  • Có tổn thương mô học chuyên biệt trong mẫu sinh thiết thận.
  • Có hiện tượng lắng đọng lan tỏa C4d ở mao mạch quanh ống thận.

  Điều trị:

  • Thải ghép cấp dịch thể không phản ứng với điều trị corticosteroid và huyết thanh kháng bạch cầu lympho. Các chiến lược điều trị mới bao gồm việc kết hợp trao đổi huyết tương (hoặc sử dụng huyết tương tinh chế hoặc hấp phụ miễn dịch), globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IV Ig) và rituximab.
  • Trao đổi huyết tương và sử dụng huyết tương tinh chế hoặc hấp phụ miễn dịch:
    • Mục đích: Loại bỏ kháng thể và một số chất trung gian viêm.
    • Thực hiện trao đổi huyết tương mỗi ngày hoặc cách ngày, số lần trao đổi phụ thuộc vào phản ứng lâm sàng của từng bệnh nhân (5-10 lần nếu có tiến triển lâm sàng thuận lợi). Thể tích trao đổi mỗi lần dao động từ 1 đến 1,5 lít, và dung dịch thay thế bao gồm albumin 5%, dung dịch tinh thể hoặc dung dịch muối sinh lý (NaCl 9‰). Sử dụng IV Ig ở cuối liệu trình trao đổi huyết tương, với liều lượng 0,4-2 g/kg, hoặc sử dụng IV Ig ở cuối mỗi lần trao đổi huyết tương.

  3. Thận chậm chức năng (DGF – Delayed Graft Function)

  • Là diễn biến xấu xảy ra sớm nhất và thường xảy ra sau khi ghép thận. DGF được định nghĩa là cần sự hỗ trợ chạy thận nhân tạo ngay từ tuần đầu sau ghép hoặc creatinin không giảm ít nhất 10%/ngày trong vòng 3 ngày liên tiếp. DGF thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau ghép, mặc dù ngày sau đó có thể có nước tiểu, sau đó lượng nước tiểu giảm đột ngột. Biểu hiện lâm sàng là một hội chứng suy thận cấp, thiểu niệu, đôi khi phát hiện qua triệu chứng ứ dịch ngoại bào (tăng huyết áp, phù phổi) hoặc các rối loạn điện giải hoặc bệnh cảnh hội chứng tăng ure máu. Thời gian diễn ra DGF thường từ 10 đến 14 ngày. Sinh thiết thận vào ngày thứ 3 hoặc thứ 5 sau ghép được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán DGF.
  • DGF kích hoạt các hệ thống miễn dịch, dẫn đến giải phóng cytokine, chất hóa ứng động và hình thành kháng thể chống HLA. Kết quả là tăng tỷ lệ thải ghép cấp. Việc thực hiện nhiều sinh thiết thận cũng đóng góp vào việc chẩn đoán sớm quá trình thải ghép.
  • Nguyên nhân: Do tổn thương thiếu máu cục bộ hoặc tái tưới máu, kích hoạt đáp ứng miễn dịch tự nhiên và mắc phải.
  • Yếu tố nguy cơ: DGF thường xảy ra nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nhận thận từ người chết não so với nhóm bệnh nhân nhận thận từ người sống và nhóm bệnh nhân ghép thận lần 2 do thời gian thiếu máu lạnh kéo dài.