Quản lý bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng mật cấp tính
Các dấu hiệu sống bao gồm huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, lượng nước tiểu, bão hòa oxy (SpO2) và mức độ tỉnh táo. Cuộc tư vấn nên bao gồm một sự tiểu sử y tế chi tiết về thời gian xuất hiện các triệu chứng và tính chất của chúng. Bệnh nhân nên được hỏi về tiểu sử bệnh trước đây và thuốc thường xuyên sử dụng. Trong kiểm tra cơ thể, việc đánh giá và đo lường trạng thái tỉnh táo của bệnh nhân là điều không thể thiếu, và sự có hoặc không có sự vàng ở kết mạc mí mắt, vị trí và mức độ đau nhức, cũng như sự có hay không có các triệu chứng kích thích màng bụng phải được xác nhận luôn. Sự có hoặc không có dấu hiệu Murphy (ép cạnh trên bên phải gây cho bệnh nhân thở một hơi thở sâu do đau), đặc trưng cho viêm túi mật cấp tính, cũng phải được xác nhận luôn.
Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nhiễm trùng mật cấp tính Các xét nghiệm máu bao gồm đếm tế bào hồng cầu, đếm tiểu cầu, chất chống vi khuẩn C-reactive protein (CRP), albumin, phosphatase kiềm (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, nitrogen urea máu (BUN), creatinine, thời gian cần để đông máu (PT), và tỷ lệ quốc tế PT-INR cần được thực hiện để chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng, và phân tích khí máu cũng nên được thực hiện. Nếu có sốt cao, nên thực hiện việc cấy máu từ lúc này.
Về mặt hình ảnh chẩn đoán, siêu âm bụng và chụp tomograf (CT) hữu ích để chẩn đoán nhiễm trùng mật cấp tính, và ít nhất một trong hai phải được thực hiện. Siêu âm bụng đặc biệt là ít xâm lấn, được sử dụng rộng rãi, đơn giản và rẻ tiền, vì vậy nên được thực hiện trước tiên đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng mật, mặc dù có nhược điểm bao gồm việc kết quả dễ bị ảnh hưởng bởi kỹ năng của người thực hiện và tình trạng của bệnh nhân.
Viêm nhiễm mật cấp tính khó đánh giá trên hình ảnh chẩn đoán, nhưng có thể đánh giá được sự giãn nở của đường mật hoặc tắc nghẽn/sẹo của đường mật hoặc sỏi mật và nguyên nhân của nó.
Các dấu hiệu đặc trưng của viêm túi mật cấp tính trên hình ảnh chẩn đoán bao gồm phình to túi mật, tăng độ dày của thành túi mật, sỏi mật, dịch tích quanh túi mật, áp xe quanh túi mật và mảnh vụn chất bã trong túi mật và dấu hiệu Murphy siêu âm (đau khi dùng đầu dò nhấn vào túi mật) trên siêu âm bụng.
Tiêu chí chẩn đoán cho nhiễm trùng mật cấp tính Chẩn đoán được đưa ra dựa trên các phát hiện cần thiết cho việc chẩn đoán, như đã mô tả ở trên, bằng cách sử dụng tiêu chí chẩn đoán TG13/18 cho viêm đường mật cấp tính (Bảng 1) và tiêu chí chẩn đoán TG13/18 cho viêm túi mật cấp tính (Bảng 2).
Bảng 1. Tiêu chí chẩn đoán TG18/TG13 cho viêm đường mật cấp tính A. Viêm nhiễm toàn thân A-1. Sốt và/hoặc rung nấc A-2. Dữ liệu xét nghiệm: chứng cứ về phản ứng viêm nhiễm B. Cholestasis B-1. Sự vàng da B-2. Dữ liệu xét nghiệm: kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường C. Hình ảnh C-1. Giãn nở đường mật C-2. Chứng cứ về nguyên nhân trên hình ảnh (co thắt, sỏi, ống thông, v.v.) Chẩn đoán nghi ngờ: một mục trong A + một mục trong B hoặc C Chẩn đoán xác định: một mục trong A, một mục trong B và một mục trong C A-2: Số lượng bạch cầu trắng bất thường, tăng mức protein C phản ứng (CRP) trong huyết tương và các thay đổi khác chỉ ra sự viêm nhiễm B-2: Tăng huyết thanh enzyme kiềm phụ (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) Ngưỡng A-1: Sốt: BT >38°C A-2: Chứng cứ về phản ứng viêm nhiễm: Số lượng bạch cầu trắng (×1.000/μl) <4 hoặc >10, mức CRP (mg/dl) ≥1 B-1: Sự vàng da: T-Bil ≥2 (mg/dl) B-2: Kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường: ALP (IU) >1,5 lần giá trị chuẩn, γGTP (GGT) (IU) >1,5 lần giá trị chuẩn, AST (IU) >1,5 lần giá trị chuẩn, ALT (IU) >1,5 lần giá trị chuẩn Trích từ Kiriyama và cộng sự 4 ALP: enzyme kiềm phụ, ALT: alanine aminotransferase, AST: aspartate aminotransferase, GGT: gamma-glutamyl transferase, STD: giá trị chuẩn
Bảng 2. Tiêu chí chẩn đoán TG18/TG13 cho viêm túi mật cấp tính A. Dấu hiệu viêm nhiễm cục bộ, v.v. (1) Dấu hiệu Murphy, (2) khối/đau/tê cứng vùng RUQ B. Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân, v.v. (1) Sốt, (2) tăng CRP, (3) tăng số lượng bạch cầu trắng C. Kết quả hình ảnh Kết quả hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp tính Chẩn đoán nghi ngờ: một mục trong A + một mục trong B Chẩn đoán xác định: một mục trong A + một mục trong B + C Trích từ Yokoe và cộng sự 7. Phải loại trừ viêm gan cấp tính, các bệnh bụng cấp tính khác và viêm túi mật mạn tính CRP: protein C phản ứng, RUQ: vùng bụng trên bên phải, WBC: bạch cầu trắng
Điều trị ban đầu Sau khi đưa ra chẩn đoán nhiễm trùng mật cấp tính, điều trị ban đầu bao gồm nhiễm trùng mật cấp tính phải được điều trị trong bệnh viện. Ngay cả trong trường hợp nhẹ, nếu không có viêm túi mật cấp tính và không có yếu tố xấu nào, điều trị nội trú cũng là tùy chọn tốt hơn vì cần theo dõi chặt chẽ và cung cấp chăm sóc đa chuyên khoa.
Điều trị ngoại trú chỉ được xem xét đối với các trường hợp không có dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân, dấu hiệu bất thường trong xét nghiệm chức năng gan, và không có dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân hoặc dấu hiệu bất thường trong xét nghiệm chức năng gan khi điều trị ban đầu được thực hiện, và nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu. Trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng mật cấp tính được điều trị ngoại trú, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ, và nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của sự nghi ngờ, bệnh nhân phải được chuyển nhập viện ngay lập tức.
Điều trị ban đầu của nhiễm trùng mật cấp tính bao gồm:
Chăm sóc y tế tổng quát: Bệnh nhân cần được giữ trong tình trạng nghỉ ngơi, nghỉ ngơi và giữ cân bằng nước và điện giữa các cơ quan.
Điều trị kháng khuẩn: Antibiotic được chọn dựa trên phạm vi dự kiến của các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng mật cấp tính. Một phối hợp của các loại kháng sinh có phổ rộng, chẳng hạn như ampicillin-sulbactam hoặc piperacillin-tazobactam, thường được sử dụng. Các kháng sinh khác có thể được sử dụng nếu cần thiết.
Điều trị giảm đau: Điều trị giảm đau có thể bao gồm việc sử dụng thuốc giảm đau như paracetamol hoặc opioid theo chỉ định của bác sĩ.
Theo dõi và đánh giá: Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để đánh giá phản ứng với điều trị và để xác định xem liệu việc điều trị ban đầu có đủ hay cần điều chỉnh.
Đối với các trường hợp nhiễm trùng mật cấp tính nặng, có thể cần điều trị bổ sung như:
Chẩn đoán hình ảnh và can thiệp: Trong một số trường hợp, việc sử dụng hình ảnh chẩn đoán như siêu âm hay CT scan để xác định nguyên nhân của nhiễm trùng và xem xét can thiệp bằng cách thực hiện dẫn dụ vị trí (drainage) hoặc phẫu thuật.
Quản lý chức năng gan: Đối với các trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan, có thể cần quản lý chức năng gan bằng cách cung cấp hỗ trợ dịch, điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng các loại thuốc hỗ trợ gan.
Điều trị cuối cùng của nhiễm trùng mật cấp tính phụ thuộc vào sự phát triển và phản ứng của bệnh nhân với điều trị ban đầu. Trong một số trường hợp nặng, có thể cần phẫu thuật để xử lý tắc nghẽn hoặc sỏi mật, hoặc để thoát nước mủ và dẫn dụ nếu cần thiết. Quản lý bệnh sau điều trị ban đầu cũng là quan trọng để đảm bảo tái phát nhiễm trùng mật được kiểm soát và để giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.
0 Nhận xét