Tiến triển sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ghép gan đã tăng lên trong những năm gần đây. Tuy nhiên, một số biến chứng sau phẫu thuật hiếm gặp, như hội chứng cướp máu lách (splenic artery steal syndrome - SASS), được xem như một mối đe dọa thực sự. SASS được định nghĩa lần đầu tiên bởi Langer và đồng nghiệp vào năm 1990. Tỷ lệ mắc SASS được báo cáo từ 0,6% đến 10,1% trong các bệnh nhân nhận ghép gan. Đặc điểm của SASS là sự suy giảm dòng máu trong động mạch gan, gây ra bởi một lối thoát cạnh tranh của dòng máu vào động mạch lien gan từ thân động mạch dạ dày, và có thể gây ra tổn thương thiếu oxy, viêm nhiễm sau đó và sự tăng sinh ống mật. Các bệnh nhân mắc SASS có thể có mức độ tăng enzym gan, cholestasis và huyết khối trong động mạch gan, và trong một số trường hợp nghiêm trọng, có thể gây ra biến chứng về đường mật và suy gan ghép. SASS có thể được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, được báo cáo là phương pháp ưu tiên với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 99%. Nó cũng có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng hình ảnh CT và chụp mạch mạch máu. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy vẫn chưa được định nghĩa, và cơ chế phát triển của SASS cũng chưa được làm sáng tỏ đến nay.
Một số nghiên cứu cho thấy việc tăng chỉ số kháng sau chấn thương/ischemia tái tuần hoàn (ischemia/reperfusion - I/R) có thể làm giảm lưu lượng máu trong động mạch gan trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật ghép gan. Ngoài ra, tăng áp lực trong suất và mở rộng động mạch lien gan ở bệnh nhân đã thực hiện phẫu thuật ghép gan không được giảm đi. Tất cả những yếu tố trên dẫn đến sự cạnh tranh dòng máu từ động mạch gan vào động mạch lien gan, gây ra SASS. Dựa trên những kết quả trên, một số học giả tin rằng SASS nên được chẩn đoán trước khi thực hiện phẫu thuật ghép gan. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng SASS có thể được dự đoán bằng cách đo áp lực trực tiếp giữa động mạch gan và động mạch cánh tay. Nhiều cơ sở y tế đã báo cáo rằng SASS nên được điều trị bằng cách tắc mạch với một vòng (coil). Tuy nhiên, tắc mạch của động mạch lien gan sau phẫu thuật ghép gan có thể gây ra tổn thương mạch, nhiễm trùng và nhiễm trùng máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi khám phá một thủ tục phòng ngừa để giảm tỷ lệ mắc SASS, cũng như một biện pháp điều trị để sửa chữa nó.
Tài liệu và phương pháp: Tổng cộng 498 trường hợp ghép gan liên tiếp đã được thực hiện tại viện của chúng tôi từ tháng 4 năm 2002 đến tháng 12 năm 2013. Gan nguồn được thu hoạch theo quy định hiện hành của Chính phủ Trung Quốc và hướng dẫn của Tuyên bố Helsinki. Tất cả các trường hợp ghép gan và nghiên cứu hiện tại đã được thông qua Ban đạo đức của Bệnh viện số 309 của Quân đội Nhân dân Trung Hoa. Chúng tôi đã thu được sự đồng ý bằng văn bản từ mỗi bệnh nhân. 46 bệnh nhân đã được chọn từ 386 bệnh nhân nhận ghép gan kể từ tháng 1 năm 2005 bằng cách sử dụng hình ảnh CT trước phẫu thuật. Tiêu chí đủ điều kiện là đường kính động mạch lien gan vượt quá 5 mm và/hoặc lớn hơn 1,5 lần đường kính động mạch gan. Đã có 43 trường hợp được nghiên cứu, trừ một trường hợp có động mạch gan biến dạng và hai trường hợp tử vong trong giai đoạn sau phẫu thuật. Một nghiên cứu đã xác nhận tính hợp lý của tiêu chí này.
Kỹ thuật phẫu thuật, ức chế miễn dịch và phân nhóm: Ghép gan tiêu chuẩn mà không sử dụng hệ thống tuần hoàn gan qua tĩnh mạch đã được thực hiện cho tất cả 43 bệnh nhân. Sự kết nối từng đầu với nhau đã được thực hiện giữa động mạch gan chung của người hiến và động mạch gan chính của người nhận. Không phát hiện động mạch biến dạng nào trong tất cả người hiến. Động mạch dạ dày đã được tắc sau khi kết nối động mạch gan trong quá trình ghép gan. Bệnh nhân đã nhận chế độ ức chế miễn dịch dựa trên tacrolimus, mycophenolate mofetil và steroid sau ghép gan. Tacrolimus được dùng qua đường uống với liều được điều chỉnh dựa trên nồng độ máu, mục tiêu là từ 8-12 ng/mL trong ba tháng đầu, từ 5-8 ng/mL từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 12 và từ 3-5 ng/mL sau đó ở cả hai nhóm. Methylprednisolone tĩnh mạch (500 mg) được sử dụng trong phẫu thuật. Sau đó, prednisone 20 mg/ngày được dùng qua đường uống, dần dần giảm liều và cuối cùng bỏ vào cuối tháng đầu. Trong 43 trường hợp, thân động mạch lien gan đã được buộc chung đồng nhất ở 28 bệnh nhân và không có điều gì được thực hiện với động mạch lien gan ở 15 bệnh nhân khác. Không có sự khác biệt về độ tuổi hay giới tính giữa hai nhóm này.
Phòng ngừa SASS: Cắt dây động mạch lien gan giả tạo đã được thực hiện trong quá trình ghép gan ở 28 bệnh nhân như một biện pháp phòng ngừa. Động mạch lien gan gần nhất được tìm kiếm phía trên cổ tử cung. Chúng tôi đặt ống bằng lateks (12F) bên cạnh thân động mạch lien gan, sau đó buộc ống lateks và động mạch cùng nhau bằng chỉ không thấm thấp (Prolene 3-0; Ethicon, Inc., Hoa Kỳ) thoáng qua. Một đường kính chuẩn hóa (3 mm) của động mạch lien gan vẫn còn lại sau khi rút ống lateks. Sự suy giảm dòng máu trong động mạch lien gan đã được phát hiện bằng siêu âm Doppler trong quá trình phẫu thuật.
Chẩn đoán SASS sau ghép gan: Siêu âm Doppler được lên kế hoạch thực hiện một lần mỗi ngày trong tuần đầu sau ghép gan. Chụp mạch cấp cứu sẽ được thực hiện ngay lập tức khi tín hiệu dòng máu trong động mạch gan yếu đi hoặc biến mất như được biểu lộ bởi siêu âm Doppler (Hình 1A). SASS được chẩn đoán khi có các phát hiện sau: không có tắc nghẽn hoặc huyết khối trong động mạch gan; sự lấp đầy của các nhánh động mạch nội gan bằng chất tương phản bị trì hoãn đáng kể so với sự lấp đầy của các nhánh động mạch lien gan; chất tương phản vào động mạch lien gan đã phình to (đường kính lớn hơn 5 mm và/hoặc 1,5 lần đường kính động mạch gan) bị loại bỏ nhanh chóng (Hình 2A).
Điều trị SASS: Khi SASS được xác định bằng chụp mạch, tắc mạch động mạch lien gan bằng vòng xoay (8-4; Cook Int, Hoa Kỳ) được thực hiện bằng cách xâm nhập động mạch lien gan. Ba trường hợp sau đó được điều trị bằng cách chặn tạm thời động mạch lien gan. Chúng tôi chèn ống bóng (10-4 Xtreme; Invatec, Ý) vào thân động mạch lien gan và bơm ống bóng bằng chất tương phản. Dòng máu yếu trong động mạch lien gan và dòng máu gan tăng rõ rệt khi chụp mạch được thực hiện từ động mạch cánh tay phải (Hình 2B, C). Phần bên ngoài của ống bóng được khóa trên bề mặt cơ thể. Tiêm dùng dẫn xuất heparin phân tử thấp (2125 u/ngày) được thực hiện hàng ngày trong sáu ngày tiếp theo. Kể từ đó, điều trị chống đông bằng aspirin (0,1 g/ngày) được sử dụng trong hai tháng. Phòng ngừa kháng sinh được thực hiện và các dấu hiệu sống cần được theo dõi sau quá trình điều trị. Xét nghiệm sinh hóa và siêu âm Doppler được lên kế hoạch thực hiện một lần mỗi ngày trước khi gỡ ống bóng ra khỏi cơ thể.
Phân tích thống kê: Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0. Dữ liệu liên tục đã được kiểm tra với phân phối chuẩn và được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) hoặc trung vị (phạm vi) phù hợp. Dữ liệu liên tục được so sánh bằng kiểm định U của Mann-Whitney. Dữ liệu phân loại được phân tích bằng kiểm định χ2 của Pearson hoặc kiểm định chính xác của Fisher nếu bất kỳ tần số dự kiến trong ô nhỏ hơn 5. P < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Kết quả: Các biến chứng ở người nhận được nghiên cứu: Dựa trên tiêu chí, không có bệnh nhân nào trong số 28 bệnh nhân được chặn động mạch lien gan phát triển SASS sau ghép gan, trong khi SASS được phát hiện ở 5 bệnh nhân trong nhóm điều khiển (P = 0,006). Tổng số biến chứng liên quan đến các biện pháp phòng ngừa cũng giảm đi do việc chặn động mạch lien gan (Bảng 1; P = 0,014). Ngoài ra, chức năng gan của bệnh nhân được chặn động mạch lien gan phục hồi nhanh hơn so với nhóm điều khiển (Hình 3). SASS được chẩn đoán trong vòng 5 ngày sau ghép gan ở tất cả 5 người nhận.
Kết quả của bệnh nhân mắc SASS: Siêu âm Doppler thường xuyên trong các bệnh nhân được tắc mạch chỉ ra sự xuất hiện lại của động mạch gan với biên độ tâm thu cải thiện và dòng máu trong lúc coi. Trong một bệnh nhân, suy giảm mạch động mạch lien gan đã được phát hiện trong tử cung. Những đặc điểm tương tự của động mạch gan cũng được phát hiện ở các bệnh nhân được chặn tạm thời động mạch lien gan (Hình 1B). Tuy nhiên, các động mạch lien gan vẫn còn lại và suy yếu. Không phát hiện tử cung suy yếu địa phương trong tử cung trong tất cả ba bệnh nhân được chặn tạm thời động mạch lien gan. Một tăng mạch động mạch gan và một tăng mạch động mạch lien gan phục hồi đã được phát hiện khi chúng tôi rút chất tương phản ra khỏi ống bóng vào ngày thứ 5 sau quá trình điều trị (Hình 1C). Chúng tôi rút ống bóng ra khỏi cơ thể vào ngày tiếp theo. Chức năng gan của tất cả năm bệnh nhân đã phục hồi mượt mà sau quá trình điều trị (Hình 4). Hẹp đường mật không phải do động mạch liên gan xảy ra ở một bệnh nhân.
Kết luận: Phương pháp phòng ngừa và điều trị SASS bằng cách chặn tạm thời động mạch lien gan đã được chứng minh có hiệu quả và an toàn trong quá trình ghép gan. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ phát triển SASS và các biến chứng liên quan, đồng thời cải thiện chức năng gan và kết quả của bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo cần được thực hiện để xác nhận và mở rộng kết quả này.
0 Nhận xét